Uso de filtros de purificación sanguínea extracorpórea, para salvar y mantener vidas en pacientes graves con COVID-19

La infección por SARS-CoV-2 en sus facetas más graves pone en peligro la vida, no solamente afecta a los pulmones, también a los riñones y otros órganos del cuerpo. Esto se debe principalmente a la exagerada respuesta inflamatoria que genera la persona contra el virus, la cual es denominada tormenta de citocinas. Esta tormenta de citocinas es la liberación de una gran cantidad de mediadores inflamatorios propios, así como restos de gérmenes destruidos o fragmentos del virus que por sí solos generan más inflamación y crean una especie círculo vicioso, en donde existe destrucción insular, descomposición en la función de los órganos y esto culmina en la muerte, explicó el Dr. Sergio Hernández Ordóñez, médico nefrólogo, experto en Terapia Continua de Remplazo Renal (CRRT).

La neumonía causada por COVID-19

En entrevista con Hospitales sin Infecciones, el Dr. Hernández agregó que la neumonía por COVID-19 es una complicación en la gran mayoría de los casos de quienes se infectan por este virus, “Cuando progresan a una etapa de infección grave se desarrolla una neumonía, la cual se acompaña con una expresión de distintos marcadores inflamatorios que impactan sobre el resto del cuerpo. Esta gran cantidad de mediadores inflamatorios repercuten en otros órganos a distancia, como puede ser la función cardíaca, de coagulación y hasta la función de los riñones“.

Dentro de las complicaciones graves del SARS-CoV2, adicionalmente a la parte de la neumonía, se encuentra la falla orgánica múltiple, refiriéndose al impacto en cascada de mediadores, sobre la función de distintos órganos, lo que a final de cuentas, impacta en una mayor mortalidad de los pacientes que requieren soporte adicional al ventilatorio:

  • Soporte multiorgánico
  • Apoyo vaso presio dinámico
  • Implementación de algunas otras terapias de soporte multiorgánico cómo puede ser el 
  • Soporte renal
  • Soportes de oxigenación extracorpórea
  • En algunos casos la remoción de CO2 también derivados de la falla ventilatoria.

Cuando existen complicaciones graves en la función respiratoria, se incrementa significativamente la mortalidad de los pacientes con SARS-CoV2.

Tormenta de citocinas

Desde las primeras publicaciones respecto de los pacientes que se veían afectados por la infección del virus SARS-CoV-2, se empezó a describir un grupo muy particular de personas que cursan con las fases más graves de la enfermedad. Se empezó a describir una serie de cambios y alteraciones en este grupo de pacientes en donde se observaba una respuesta inflamatoria exagerada. En la que se observaron ciertos indicadores que sugerían un estado de hiperexcitación del sistema inmunológico, con una gran liberación de una serie de mediadores, tanto proinflamatorios como antiinflamatorios, que conllevan a un desbalance y desregulación del sistema inmunológico de los pacientes.

Esta respuesta exagerada del sistema inmune se denominó como tormenta de citocinas, haciendo alusión a la gran cantidad de mediadores inflamatorios liberados. 

No es la primera vez que se observa esta gran cantidad de mediadores inflamatorios, en años previos, en patologías donde los efectos deletéreos de esta tormenta de citocinas son los que terminan afectando más al paciente e impactando en la supervivencia, más que la propia enfermedad. Es decir, en algunas ocasiones se estimula tanto el sistema inmunológico que se liberan tantos mediadores, los que en realidad producen más daño que el propio germen“, afirmó el doctor Hernández.

Debido a que esto es un fenómeno que se presenta mayoritariamente en los casos más graves de infecciones por SARS-CoV-2 dio origen a utilizar ciertas estrategias para remover estos mediadores en la sangre, cómo son las terapias de purificación sanguínea extracorpórea. Estas terapias tienen como objetivo remover esta gran cantidad de sustancias que se liberan en respuesta a este patógeno o estos gérmenes que están en la sangre cómo podría ser el virus SARS-CoV-2.

Filtros de purificación sanguínea extracorpórea (PSE)

La purificación sanguínea extracorpórea es una estrategia que nos sirve para remover de la sangre este exceso de mediadores inflamatorios. Así a través de la purificación sanguínea extracorpórea se puede reducir la cantidad de estos agentes letales, dañinos y por lo tanto disminuye la posibilidad de más daño derivado de estas substancias, expuso el doctor Hernández.

Para el especialista en Terapia Continua de Remplazo Renal, la purificación sanguínea extracorpórea,  es una parte de la terapia para los pacientes graves y constituye una de las mejores defensas para ayudar al paciente a eliminar todas estas sustancias que de otra manera no podría eliminar,  y que mientras están circulando en su cuerpo, le causan daño.

Investigación y avances

Por su parte, el doctor Alfonso Ramos, gerente senior de Asuntos Médicos para Baxter México, Centroamérica y Caribe, mencionó respecto a la forma que se ha enfrentado la pandemia por COVID-19, que “una de las partes más importantes es que a todos nos tomó por sorpresa, no estábamos preparados, no conocíamos al virus. Mucho de lo que se ha hecho en relación a la investigación, desarrollo y manejo de la enfermedad, ha tenido que ser rápido, en el campo y sin mucha preparación. No teníamos forma de manejarlo, conocer cuáles eran los medicamentos. Uno puede leer a través del tiempo recomendaciones de manejos de medicamentos, un mes decían que si funcionaban y al siguiente, se informaba que no”, explicó.

El doctor Ramos expuso que una de las partes más críticas en el manejo de esta patología era el efecto deletéreo producido por diferentes sustancias que reaccionan hacia el virus: “todas esas sustancias, en el contexto de la enfermedad, cada una produce daño en un órgano diferente; lo  puede hacer a nivel celular, entrando a la célula puede entrar al corazón, riñón, cerebro. Estas sustancias se están generando como una respuesta no controlada al proceso infeccioso“. 

Para tratar de controlar el crecimiento del virus y eliminar todas estas sustancias que están generando esta respuesta no controlada al proceso infeccioso, se encuentran las terapias de manejo extracorpóreo. Con la que realmente la intención no es controlar la enfermedad, ni eliminar al virus, sino eliminar todas estas sustancias.

Al detallar el funcionamiento de este tipo de terapias, el doctor Ramos, resaltó la medición exacta en la sangre de los pacientes y el efecto de conectarlos a un sistema de sustitución extracorpórea con cierto tipo de membrana. Señaló, que se puede observar lo que pasa con los mediadores de los que hemos hablado, e identificar cuáles disminuyen y por cuánto tiempo. Todas estas citoquinas o sustancias de inflamación desde un punto de vista del tamaño molecular, son de gran tamaño. Las membranas convencionales que se usan en otro tipo de terapias de sustitución, no funcionan ya que el tamaño de los poros de estas membranas no están hechos para eliminar este tipo de sustancias, “Tenemos que buscar ciertas características en las membranas que vamos a utilizar que nos permitan eliminar estas sustancias de gran tamaño“.

En un paciente convencional que tiene sepsis por otra causa que no es específicamente el virus SARS-CoV-2, el filtro se cambia cada 2 o 3 días. En el caso de estos pacientes se deben hacer cambios a las 48 horas ya que se saturaron por la cantidad de citoquinas.

Durante la entrevista con Hospitales sin Infecciones, el doctor Alfonso Ramos comentó que durante este proceso de investigación, algunas de las  membranas que mostraron mejores resultados, pasaron a los procesos de autorización de la FDA (Food and Drug Administration) de los Estados Unidos muy rápidamente. También indicó que se están levantando una serie de registros a nivel mundial por grupos con gran experiencia en el manejo de los pacientes de COVID-19 que trabajan en una propuesta de censo internacional. La idea de dicho censo es que los especialistas puedan ingresar y participar; poner datos de sus pacientes para tener ideas y realmente aprender en esta práctica. El registro que se está recabando en este momento, es para reunir toda la experiencia en el manejo del paciente con COVID con estos tipos de membrana para comparar resultados.

Terapias extracorpóreas y epidémicas de coronavirus en cuidados intensivos

En el estudio “Coronavirus Epidemic and Extracorporeal Therapies in Intensive Care: si vis pacem para bellum” (Terapias extracorpóreas y epidémicas de coronavirus en cuidados intensivos: Si quieres paz prepárate para la guerra), el cual fue apoyado por Baxter International, Inc. a través de una subvención, se evaluó a 37 pacientes de cuatro hospitales. Todos ellos tenían un diagnóstico confirmado de COVID-19, y fueron ingresados a una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) entre febrero y abril de 2020 y recibieron tratamiento con los filtros de purificación sanguínea extracorpórea (PSE) de Baxter. Los parámetros clínicos se documentaron al inicio del tratamiento y a las 12, 24, 48 y 72 horas posteriores a su ingreso a la UCI. Los pacientes fueron tratados con antimicrobianos, purificación sanguínea, ventilación mecánica y otras terapias de apoyo de acuerdo con el criterio clínico de los centros de salud donde fueron atendidos.

Los niveles de la citoquina proinflamatoria IL-6 disminuyeron a las 72 horas de tratamiento, a partir de un basal de c 1230 pg/mL (IQR 895) (p < 0.001 prueba de Kruskal-Wallis), con una disminución significativa en las primeras 24 horas (p = <0.001). La reducción en la concentración sérica de IL-6 se correlacionó con una mejora en la función orgánica, medida por la disminución de la puntuación de la Evaluación Secuencial de Insuficiencia Orgánica (SOFA) (rho = 0.48, p = 0.0003). 

En comparación con la tasa de mortalidad calculada en el puntaje de la Evaluación de la Salud Crónica y la Fisiología Aguda (APACHE IV, por sus siglas en inglés), se observó una disminución de 8.3% después del tratamiento. Este decremento pareció encontrarse en pacientes que recibieron PSE al principio de su estancia en la UCI. Debido a que el diseño del estudio no permite obtener conclusiones causales, los investigadores señalan la necesidad de hacer estudios controlados adicionales para establecer la eficacia de la terapia en la mejora de resultados como la disfunción orgánica y la mortalidad en la UCI o el momento óptimo para iniciar el tratamiento.

Otras aplicaciones en la prevención de infecciones intrahospitalarias

El doctor Alfonso Ramos, habló también del trabajo conjunto que hace Baxter con los hospitales, donde buscan apoyar en procesos y volverse aliados de las instituciones en educación, en manejo de catéteres intravenosos y toda una serie de actividades para ayudar a prevenir las infecciones que no suceden solo en terapias intensivas. Infecciones que se generan en las salas de urgencias, por ejemplo, en el momento que el personal no coloca de forma adecuada una solución intravenosa. Para Ramos, ahí  es cuando empieza el riesgo para el paciente.

Todo esos controles están dentro del sistema de Baxter y pueden ayudar a reducir infecciones y promover buenas prácticas que al final tienen que ver con nuestro propósito de “salvar y mantener vidas“.

Ramos comentó también que respecto a reducir las infecciones intrahospitalarias, han encontrado que los principales problemas están relacionados con los sistemas. “Por ejemplo como ponemos los sueros y soluciones intravenosas. Baxter cuenta con una serie de ventajas como sistemas cerrados. En los sistemas de Baxter yo no tengo que ponerle una aguja, no tengo que inyectar aire, no tengo que hacer nada con el sistema, no es necesario abrir mi sistema al aire ambiental para que mis soluciones pasen al paciente“.

Este tipo de sistemas cerrados son muy importantes. Por ejemplo en Estados Unidos está prohibido utilizar este sistema de bolsas que no sea de este tipo en el que se utilice bolsas flexibles, “los hospitales no lo permite porque saben que están asociados con la cantidad importante de infecciones intrahospitalarias“.

Finalmente destacó la protección al personal con esos sistemas: “En estos tiempos imagínate una terapia intensiva en la cual una enfermera está trabajando con un paciente infectado en donde no quiere tener contacto con una aguja. Tener acceso a un sistema con el que yo puedo inyectar o pasar los medicamentos a los pacientes sin tener necesidad de un aguja, porque los sistemas me permitan hacer esta conexión a las jeringas y pasar los medicamentos a los pacientes sin necesidad de una aguja“.

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