Necesario mejorar en prácticas básicas de prevención y control de IAAS en iniciativas nacionales

Un artículo editorial analiza diversas iniciativas nacionales para la prevención de Infecciones Asociadas a la Atención de la Salud (IAAS); documenta sus limitaciones y propone los pasos a seguir para mejorar en las prácticas básicas de prevención y control.

En el artículo editorial “National Initiatives for the Prevention of Health Care associated Infections: What Next?” [1] (Iniciativas nacionales para la prevención de infecciones asociadas a la atención médica: ¿qué sigue?), Jon Rosenberg y Erin E. Epson documentan la evidencia de la disminución en la incidencia de Infecciones Asociadas a la Atención de la Salud (IAAS) y contemplan la necesidad de nuevas estrategias de prevención.

El documento editorial de Rosenberg y Epson es una oportunidad para un análisis de diversos estudios realizados en países como Reino Unido, Estados Unidos, Alemania o Australia, sobre la incidencias de infecciones hospitalarias provocadas por patógenos, entre los que consideran Clostridium difficile, el Staphylococcus Aureus resistente a la meticilina (SARM), o  los enterococos resistentes a la vancomicina (ERV) y de ahí extraen algunas evidencias sobre las acciones que pueden ser más eficaces para su prevención.

Entre los estudios que mencionan en donde se presentan algunos resultados relevantes, se encuentra el documento: “Reductions in Methicillin-resistant Staphylococcus aureus, Clostridium difficile Infection and Intensive Care Unit-Acquired Bloodstream Infection Across the United Kingdom Following Implementation of a National Infection Control Campaign” (Reducciones en infección del torrente sanguíneo de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina adquirida en unidad de cuidados intensivos en todo el Reino Unido, tras la implementación de una campaña nacional de control de infecciones), de Jonathan D Edgeworth y otros autores 2

Para Rosenberg y Epson, el estudio de Edgeworth proporciona una oportunidad de considerar las limitaciones de campañas de intervención nacionales actuales, dado evidencia de reducciones decrecientes en la incidencia de enfermedades asociadas a la atención de la salud infecciones (IAAS), y contemplar la necesidad de nuevas estrategias de prevención.”

Otro de los estudios a los que hacen referencia es el Comparative epidemiology of Clostridium difficile infection: England and the USA, de Alice King y otros autores 3, en el que se revisan las tasas nacionales de hospitalización por infecciones por Clostridium difficile entre el Reino Unido y Estados Unidos. En 2007, las tasas de infecciones de Clostridium difficile alcanzaron su punto máximo tanto en Inglaterra como en los Estados Unidos con 108 por cada 100,000 habitantes.

Explican que para el año 2012, la tasa en Inglaterra había caído a 19/100,000 y aumentó en los Estados Unidos a 115 por cada 100,000 habitantes. No obstante, entre 2012 y 2016 las infecciones de Clostridium difficile con un origen hospitalario en los Estados Unidos, registraron una disminución del 13%

Del estudio de King y sus coautores se desprende que “curiosamente, en el Reino Unido, el porcentaje de pacientes a los que se les realizó una prueba de toxina C. difficile durante una estancia hospitalaria se redujo casi a la mitad entre 2007 y 2016“.

Con base en la información de ese estudio, Rosenberg y Epson aseguran que existen criterios nacionales fijos para la realización de pruebas de C. difficile en el Reino Unido, y la reducción en las pruebas en ese país fue uniforme. No obstante, consideran que estas variaciones no son suficientes para explicar las diferencias en las tasas de infecciones por C. difficile entre los dos países.

Progresión 

Rosenberg y Epson señalan que la historia de la prevención de las IAAS basada en la evidencia demuestra una progresión de:

  1. Medidas individuales (por ejemplo, al utilizar todas las precauciones de barrera durante la inserción de vías centrales)
  2. Medidas agrupadas en instalaciones individuales
  3. Campañas regionales, hospitalarias y nacionales dirigidas a la adopción universal de paquetes y otras medidas horizontales (por ejemplo, limpieza ambiental)
  4. Múltiples medidas simultáneas a nivel nacional, como se demuestra en el Reino Unido y Estados Unidos, incluida la administración de antimicrobianos

No obstante, la aparente desaceleración, ralentización o incluso estancamiento del progreso es una oportunidad para considerar los factores más importantes detrás del éxito y oportunidades de mejoras adicionales e innovación.

La adopción de múltiples intervenciones ha complicado la capacidad para determinar la efectividad de las medidas individuales. Esto particularmente cuando algunos se dirigen verticalmente a patógenos específicos, como es la detección, aislamiento y descolonización de Staphylococcus Aureus resistente a la meticilina (SARM) y algunos horizontalmente, como mejoras en la higiene de las manos y de la limpieza del entorno del paciente.

En el estudio “Successful Veterans Affairs initiative to prevent methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections revisited4 (Revisión de exitosa iniciativa de Asuntos de Veteranos para prevenir infecciones por Staphylococcus aureus resistentes a la meticilina) se utilizaron modelos matemáticos para indicar que un examen médico a un conjunto de personas para detectar una determinada enfermedad y descartar otras; y una estrategia de aislamiento probablemente contribuyeron sólo marginalmente a una reducción en las infecciones por SARM en los hospitales de instituciones de veteranos de los Estados Unidos. Por lo que opinan que el debate sobre el papel de las precauciones universales de detección y contacto probablemente continuará sin resolución.

También informan que recientemente en el estudio “Control of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae, Acinetobacter baumannii, and Pseudomonas aeruginosa in healthcare facilities: a systematic review and reanalysis of quasi-experimental studies” [5] en el cual se hizo una revisión y nuevo análisis de estudios de control de organismos resistentes a carbapenémicos en donde casi todos mostraron algún éxito para una variedad de medidas, pero fueron generalmente de baja calidad.

Por lo que se ha propuesto la necesidad de realizar mejoras en la prevención y el control básicos de infecciones y en centrar los esfuerzos de investigación y las inversiones en el desarrollo de la próxima generación de intervenciones novedosa para prevenir las IAAS.

En presencia de altas tasas de transmisión, un programa de vigilancia activa y el aislamiento puede ser eficaz cuando se adopta universalmente, como se ha demostrado durante muchos años en los Estados Unidos para el Enterococcus resistente a vancomicina y más recientemente para enterobacterias con resistencia a los carbapenémicos (ERC) en hospitales israelíes de cuidados post-agudos. Sin embargo, actualmente en Estados Unidos existe tal oposición a estas medidas y preocupación por los costos que a menudo resulta difícil convencer a los centros de salud del valor de los puntos estudios de prevalencia para evaluar la transmisión, incluso ante posibles brotes.

Esperanzas de un enfoque verdaderamente innovador para el control y la prevención de infecciones

Al continuar con su análisis de diversas experiencias, Rosenberg y Epson, explican que la descolonización, ya sea dirigida o universal, en algunos entornos resulta prometedora. Pero no ha sido ampliamente recomendado o adoptado. El uso de luz ultravioleta y peróxido de hidrógeno estabilizado para la desinfección ambiental enfrenta problemas logísticos y de costos, y aún se requiere una limpieza adecuada para que resulten efectivas. En California, se observa una disminución en la eficacia de limpieza en algunas instalaciones que utilizan estas tecnologías, con la creencia de que ya no es necesaria una limpieza profunda cuando se utilizan.

Esto ofrece un amplio y prometedor impacto, pero se debe continuar con la investigación y la innovación debería ser el centro de atención en el futuro inmediato, en lugar del estudio continuo de las medidas tradicionales.

Medidas de prevención innovadoras para mejorar los indicadores de la prevención de IAAS

Para concluir, Rosenberg y Epson declaran que en la experiencia (no publicada) en California, sugiere que primero deberíamos centrarnos en el refuerzo de las medidas básicas.

Finalmente mencionan que un ensayo de intervención reciente para mejorar el medio ambiente con acciones de limpieza, ilustra los beneficios de la investigación centrada en mejorar las medidas: mayor limpieza de superficies de alto tacto; y disminución de IAAS 6.

La experiencia del Reino Unido y otros lugares proporciona evidencia de la necesidad de mejorar en las prácticas básicas de prevención y control de infecciones.

Referencias

  1. Jon Rosenberg and Erin E. Epson; National Initiatives for the Prevention of Health Care associated Infections: What Next?; Clinical Infectious Diseases, Volume 70, Issue 12, 15 June 2020, Pages 2541–2543, DOI 10.1093/cid/ciz721
  2. Reductions in Methicillin-resistant Staphylococcus aureus, Clostridium difficile Infection and Intensive Care Unit–Acquired Bloodstream Infection Across the United Kingdom Following Implementation of a National Infection Control Campaign Jonathan D Edgeworth, Rahul Batra, Jerome Wulff, David Harrison https://academic.oup.com/cid/article/70/12/2530/5542778?searchresult=1
  3. King A, Mullish BH, Williams HRT, Aylin P. Comparative epidemiology of Clostridium difficile infection: England and the USA. Int J Qual Health Care 2017; 29:785–91.
  4. Gurieva T, Bootsma MC, Bonten MJ. Successful Veterans Affairs initiative to prevent methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections revisited. Clin Infect Dis 2012; 54:1618–20.
  5. Tomczyk S, Zanichelli V, Grayson ML, et al; Control of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae, Acinetobacter baumannii, and Pseudomonas aeruginosa in healthcare facilities: a systematic review and reanalysis of quasi-experimental studies; Clin Infect Dis 2019; 68:873–84.
  6. Martin E, Salsgiver EL,.Bernstein D, et al. Sustained improvement in hospital cleaning associated with a novel education and culture change program for environmental services workers. Infect Control Hosp Epidemiol 2019; 9:1024–9.

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